去甲基化药物(地西他滨)在骨髓增生异常综合征的应用

　　骨髓增生异常综合征(MDS)治疗困难。虽然异基因骨髓移植是唯一的治愈MDS的方法，但是，MDS患者一般年龄较大，不适合选择这种治疗方法。因此，需要寻找新的治疗方法新的战略是必要的。治疗和预后的判断主要依据MDS患者的国际预后评分系统(IPSS)的评分。低危/中危-1(IPSS 0-1)的患者，他们能带病生存多年，主要采用新的生物治疗和靶向治疗。中危-2/高危( IPSS≥1.5)的患者，向急性髓系白血病(AML)转化的风险较高，主要采用骨髓移植和新药化疗。高危的患者多在患病后1年内死亡。

　　MDS的生物学

　　在过去的几年里，我们对MDS生物学的认识越来越深入。表观遗传学调控是一种有效的生物学机制。肿瘤相关的基因启动子上CpG岛的甲基化是MDS的重要发病机制。在血液系统恶性肿瘤中，P15和P16，细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，这两个抑癌基因常常被甲基化而失活。在体外，去甲基化分子地西他滨能使基因去甲基化。 使由于异常甲基化导致沉默的抑癌基因获得重新表达的能力。去甲基化与地西他滨的疗效有关，而且使P15获得正常表达的能力。

　　去甲基化药物的临床试验

　　在过去数年里，去甲基化药物一直是临床研究的重点，主要用于治疗高危的MDS患者。 2个去甲基化药物研究的比较多，它们都是核苷类似物，一个是地西他滨，另一个是阿扎胞苷。 阿扎胞苷，5-氮杂-2' -脱氧胞苷，是地西他滨的核糖类似物。

　　阿扎胞苷的临床试验

　　阿扎胞苷已获得美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗MDS。 III期临床试验结果显示：阿扎胞苷能提高总生存时间，延长MDS向AML转化的时间。阿扎胞苷的使用剂量和时间记录：75 mg/m2/每次，皮下注射，每个周期治疗7天。治疗效果的判断根据癌症和白血病B组(CALGB)的标准。60%的病人有效，其中CR为7%，PR为16%，血液学改善为37%。 因为没有细胞遗传学数据，所以不能采用IPSS系统评分，所有患者都依据FAB标准分类，各种类型的MDS都参加本次临床试验。

　　Silverman等开发了一个新的预后评分系统，用以确定高危MDS患者。标准：(1)骨髓原始细胞的百分比;(2)血细胞减少的系列数;(3)年龄;(4)性别，(5)FAB亚类和(6)距诊断的时间。利用该系统验证了2318在德国注册的MDS患者。根据此评分系统，平均存活期≤1.2年者确定为高危组(相当于IPSS评分为1.5)。 随机三期临床试验结果表明：与支持对症治疗组相比，阿扎胞苷治疗组提高1年生存率(63%比37%，P = 0.03)和2年生存率(35%比13%，P = 0.03)，能显著延长向AML转化和死亡的时间。这些数据提示：病人能从阿扎胞苷治疗中受益。

　　正在进行的临床试验试图确定阿扎胞苷的最佳方法。II期多中心，随机试验比较阿扎胞苷不同剂量和用药时间，5-2-2(75 mg/m2/day，治疗5天，休息2天，再治疗2天); 5-2-5(50 mg/m2/day; 治疗5天，休息2天，再治疗5天)和5(75 mg/m2/day，5天的治疗)。

　　地西他滨的临床试验

　　地西他滨，一个胞嘧啶类似物，正在进行临床试验和被FDA评估。到目前为止，关键的1个3期试验(D - 0007)和另外3个2期试验(91-01，95 - 11，97-19)正在中危和高危MDS患者中进行。 2期试验结果显示，总体反应率为26%至45%(CRs：21%至28%，PRs：5%至17%)，3期试验结果显示，总体反应率为17%(CRs：10%的，PRs： 8%)，另外，还有一些病人获得了血液学改善。。获得反应时间的中位数为146-266天(4项临床试验获得反应的时间中间值)。 2期试验结果比3期试验结果好，可能是因为3期试验对象的选择标准更严格(国际工作组的标准)和盲法中心采用骨髓来定义治疗反应。

　　2期试验结果好的另外一个原因可能是治疗周期数不同。在3期试验中，平均用药周期数为3个，只有48%的患者接受了4个以上的周期。在2期试验中，大多数患者接受了至少4个周期的治疗，33%的患者接受了6个以上的周期。 这表明，延长治疗时间获得对治疗的反应是非常重要的。 Silverman等也 观察到类似的结果，阿扎胞苷治疗组，大多数反应发生在治疗后的第三个月或第四个月。 因为阿扎胞苷和地西他滨是改造疾病生物制剂，对细胞毒性作用低，通过多个治疗周期，与DNA / RNA结合，抑制DNA甲基转移酶，诱导基因去甲基化

　　去甲基化的机制，对地西他滨治疗治疗的患者获得反应和预后起重要作用。Shen等研究了接受3期临床试验治疗的病人标本，多变量分析显示：CpG甲基化是无进展生存率和总生存率的独立预测因素。 此外，经过治疗，患者一旦获得CR或PR，甲基化的程度将降低11.2%。另外。地西他滨的给药途径和剂量也是获得治疗反应的重要方面。 Kantarjian等发现：地西他滨，20 mg/m2，静脉注射，连用5天，能获得较高的CR率(41%)。而其它的给药方案和途径效果不好，如：相同剂量，皮下给药;其它给药方案。

　　下表总结了阿扎胞苷和地西他滨的临床在试验结果 虽然把2个去甲基化药放在一起比较有许多困难，因为：(1)接受治疗的患者;(2)采用的疗效标准不同;(3)不同剂量，不同的用药周期，不同的试验方案;(4)生长因子在一些试验中允许使用。

　　表 1. 阿扎胞苷和地西他滨的临床试验疗效

　　药物 试验方案 CR(%) PR(%)， 血液学改善(%)

　　阿扎胞苷 8421 15 2 27

　　阿扎胞苷 8921 17 0 23

　　阿扎胞苷 9221 10 36 1

　　地西他滨 D - 0007 9 8 13

　　地西他滨 91-01 28 17 7

　　地西他滨 95-11 21 5 12

　　地西他滨 97-19 22 5 15

　　虽然去甲基化药物临床试验结果令人鼓舞，但是新的治疗方法还需要探索。从正在进行的试验中观察到，即使在剂量，方案和使用周期等方面作微小的变化，对疗效的获得也起非常重要的作用。此外，研究人员正在探讨联合应用去甲基化药物与其他药物。单独应用去甲基化药物作用有限，完全缓解率和部分缓解率低，平均起效时间为15个月。通过联合用药， 针对多种生物途径(血管生成，组蛋白乙酰化，细胞凋亡)进行治疗，可能是最佳的治疗方法。

　　抑制组蛋白去乙酰化酶

　　在MDS，除了基因的甲基化外，组蛋白乙酰化是调节基因表达和转录的重要方式。2期临床试验发现： 在低危的MDS患者，对组蛋白去乙酰化酶抑制剂丙戊酸治疗的反应率高达42%以上。但对高危的MDS和AML患者，效果要差得多，提示去乙酰化酶抑制剂不适合本组病人。约翰霍普金斯研究人员正在探讨组蛋白去乙酰酶抑制剂的阿扎胞苷合用的治疗效果，I期试验方案为MS – 275，根据I期试验结果，他们正在设计II期临床试验(CALGB和西南肿瘤组)。另外的临床试验取得了令人鼓舞的结果，主要是雷利度胺的使用，雷利度胺是一个免疫调节和抗血管生成剂，主要用于低危MDS的治疗。Cleveland临床基金会的研究人员在正进行一项I期临床试验，联合应用雷利度胺和阿扎胞苷。

　　目前和今后的研究方向是：，通过对疗效好的病人和疗效差的病人比较，以发现生物学和实验室经常的差异，又有助于深入了解MDS病理生理学，从而帮助我们针对具体的病人开发出新的治疗策略